痛风（gout）是由于遗传性或获得性病因导致嘌呤代谢障碍和血清尿酸持续升高所引起的疾病。目前，世界各地均有痛风人病例报告，国内自从1948年首次报告以来，随着人民生活水平的提高和饮食结构的改变，本病逐渐增多，在高原游牧地区和青海和西藏更为多见。
　　世界各地痛风发病率差异显著。在新西兰的毛利（Maori）族成年男性中，发病率高达8%，而在新西兰的白种人中却只有0.5%。影响其发病的因素除种族外，尚包括遗传、饮食中蛋白质含量、社会生活、文化状况和精神应激素。
　　原发性痛风发病率具有非常显著的性别差异。作者统计国内报千的879例，男性807例占91.8%女性72例占8.2%。但女性在绝经期后，发病率有所上升，约占全部病例的5%～10%。
　　痛风发病率具有显著的年龄特征，它虽可见于各年龄层，但原发性痛风以中年人为最多见，40～50岁是发病的高峰。平均发病年龄为44岁。60岁以上发病率占全部病例的11.6%，女性相对升高占29%。在儿童和老年痛风中，继发性痛风发生率较高，故对儿童和老年病人，应该注意区别痛风的原发或继发性。
　　原发性痛风发病率与饮食中蛋白质含量密切相关。第一次和第二次世界在战期间，由于饮食质量下降，欧洲痛风的发病率明显降低。而当战后饮食蛋白质含量再度丰富时，其发病率又恢复到战前水平。60年代日本经济腾飞以后，其国民饮食蛋白质含量显著升高，以致痛风亦成为日本人较常见的疾病。国内痛风的临床报告也逐年增多，尤其是80年代以来，增加显著。

　　痛风发病的先决条件是高尿酸血症。在血液pH7.4情况下，血中尿酸以尿酸钠离子形式存在，故高尿酸血症即高尿酸钠血症。痛风的一切临床表现，皆由其钠盐从超饱和的细胞外液析出并沉积于组织引起。痛风的肾脏病变除尿酸盐结晶作用外，尚有少数病例是由于尿酸本身的结晶沉淀所致，如急性尿酸性肾病。许多尿酸性肾结石，亦系尿酸结晶所致。
　　一、高尿酸血症的成因
　　正常人血清尿酸钠水平在一个较窄的范围内波动，国内正常男性平均值为339μmol/L(5.7mg/dl)，女性平均值为256μmol/L(4.3mg/dl)，正常血尿酸高限男性为417μmol/L(7.0mg/dl)，女性为357μmol/L(6.0mg/dl)。血中尿酸水平的高低受种族、饮食、习惯、年龄、体重以及体表面积等因素的影响。一般而言，尿酸水平随年龄增加而增高，尤以女性绝经期后更为明显。故临床上，以超过上述正常标准或高于同性别正常人均值2个标准差（SD）以上为高尿酸血症。
　　（一）尿酸代谢的平衡　　血清中尿酸浓度，取决于尿酸生成和排泄速度之间的平衡。尿酸是嘌呤代谢的终末产物，体内尿酸的潴积，见于如下5种情况：
　　①外源性吸收增多，即摄食富含嘌呤的食物增多；
　　②内源性生物合成增加，包括酶缺陷，如核酸分解加速和嘌呤基氧化产物尿酸增多；
　　③排出减少，即由肾脏经尿排出减少和由胆汁、胃肠分泌后，肠道细胞分解减少；
　　④体内代谢减少，即尿酸内源性破坏减少；
　　⑤上述综合因素或不同因素的组合。
　　由于人体组织缺乏尿酸酶，不能分解尿酸，人体白细胞内的过氧化酶降解尿酸为尿囊素和二氧化碳的数量有限，故内泊性尿酸分解也是次要的。因此，内源性嘌呤生成增多和尿酸排泄减少，或再会兼而有之，无论在原发性或继发性的高尿酸血症的发病机理中均十分重要。
　　（二）尿酸潴积的原因　　尿酸潴积的主要原因是内源性嘌呤生成增多，尿酸排泄减少占少数。美国男性公民限制嘌呤饮食时，尿酸排泄正常范围为1.48～3.54mmol/d(250～600mg/d)。大多数原发生性痛风病人，24h尿尿酸排泄量在正常范围内，20%～25%的病人排出增多。尿酸池代谢周转率及甘氨酸示迹研究证明，尿中尿酸排泄增多的病人，其嘌呤合成异常增多，而尿中尿酸排泄量正常病70%～78%，尿酸排泄过低者只占2%。Gutman等对300例原发性痛风的分析表明，兼有尿酸产物增多和排泄减少者占1/3。
　　二、酶缺陷在发病中的地位
　　酶缺陷包括某些酶的数量增多或活性增强和另一些酶的完全性缺乏或部分缺乏。皆可导致嘌呤合成加速和尿酸生成增多。酶痛风发病中占有十分重要的地位，但大多数很难得到证实，仅少数病人可以鉴定出酶缺陷。
　　（一）关于遗传　　原发性高尿酸血症所致痛风多属遗传性。但临床具有痛风家族者，一般只占10%～20%。此乃与遗传的多基因、显性、隐性遗传有关。Ⅰ型糖原累积症，是常染色体隐性遗传；次黄嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）缺乏，磷酸核糖焦磷酸（PPRP）合成酶结构异常和流行性过高，则为性联隐性遗传；不完全性HGPRT缺乏所致原发性痛风是女性携带传递，男性发病；绝经期后女性痛风与HGPRT缺乏有关。
　　（二）关于酶缺陷的研究进展　　随着基础医学和临床研究的深入发展，目前对导致过量嘌呤生物合成的分子缺陷，已有所了解。酶数量的增减、结构异常和活性增强，皆可引起嘌呤合成加速，从而导致尿酸生成增多。
　　1.酶的数量增多和活性增强　在原发性痛风病人中，由酶的数量增多和活性增强引起者有以下4种。
　　⑴谷胱甘肽还原酶过多：此酶过多，催化还原型磷酸烟胺腺嘌呤二核苷酸（NADPH）和氧化型谷胱甘肽（GSSG），变成烟酰胺腺嘌呤二苷酸磷酸（NADP）和还原型谷胱苷肽（GSH）。NADP为磷酸戊糖通路的辅酶，过多时促进磷酸戊糖通路，从而使5-磷酸核糖合成增多，此乃磷酸核糖焦磷酸（PRPP）的基质。PRPP系嘌呤生物合成的重要前体，故此前体增多，尿酸产生也增多。
　　⑵谷胺酰胺磷酸核糖焦磷酸胺转移酶（GPR-PPAT）的数量增多和活性增高；在嘌呤的合成代谢过程中，GPRPPAT催化形成1-氨基-5-磷酸核糖（PRA）反应是一个关键。GPRPPAT数量增多或活性增强，促成PRA增多，使次黄嘌呤核苷酸合成增加，以致尿酸生成增多。
　　⑶磷酸核糖焦磷酸（PRPP）合成酶的活性增高：PRPP合成酶活性增高，促进核酸和嘌呤硷的合成，尿酸的生成合成增多。　　⑷黄嘌呤氧化酶（XO）活性增高：XO活性增高，加速次黄嘌呤氧化成黄嘌呤，进而加速黄嘌呤生成尿酸。XO活性增高，系由于继发性肝脏内酶诱导作用所致，并非先天性缺陷。
　　2.酶缺乏或活性降低　酶的完全缺乏、部分缺乏或活性降低，也可导致嘌呤硷合成增加，目前已经明确的有下述4种。
　　⑴葡萄糖6-磷酸酶缺乏：此酶缺乏引起Ⅰ型糖原累积症。6位磷酸葡萄糖不能变为葡萄糖，代谢转向磷酸葡萄糖酸，部分再转变为5-磷酸核糖。此为合并核酸的原料，核酸合成亢进，嘌呤和尿酸产生增多。
　　⑵谷氨酰胺酶缺乏：该酶缺乏使谷氨酰胺分解减少，谷氨酰胺潴积，合成嘌呤硷的基质增多，尿酸生成增多。
　　⑶谷氨酸脱氢酶活性降低：该酶活性低下，使谷氨酰脱氢生成α-酮戊二酸减少而转向谷氨酰胺增高，使嘌呤及尿酸合成增加。
　　⑷次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）缺乏：HGPRT缺乏，使嘌呤回收利用障碍，嘌呤硷潴积，尿酸产生增多。　　　
　　三、尿酸盐在组织中沉积的原因
　　血液中尿酸盐的绝大部分为尿酸钠，溶解状态的尿酸盐是无毒的。除中枢神经系统外，任何组织均有尿酸盐存在。尿酸盐在组织中沉积过多，则形成痛风石。由于物理作用造成组织的机械损伤，引起组织断裂和破坏，导致炎症反应。尿酸盐在滑膜或滑膜腔内沉积，则以微晶体出现，这是引起急性炎症反应的基础。
　　（一）关于尿酸盐在组织中的沉积问题　　血液中尿酸钠，在体温37℃μmol/L(6.4mg/dl)，少数与蛋白结合(24μmol/L.0.4mg/dl)。超逾此限即呈超饱和状态。饱和状态的尿酸钠，与血浆特异性α1、α2球蛋白结合，仍具有一定的稳定性。若血尿酸钠浓度过度或血浆特异性α1、α2球蛋白含量降低，则与其结合的尿酸钠易于形成结晶而沉淀于组织中。有些人血清尿酸钠高达535μmol/L（9.0mg/dl），持续多年甚至终生，却不出现痛风症状，即可能与此有关。也有人认为尿酸盐的沉淀与血清白蛋白结合量减少有关。有的学者则认为，与蛋白质结合的尿酸盐，在正常血浆中只占4%～5%，是否具有重要意义的尚待进一步研究。
　　（二）关于尿酸在尿中的沉积问题　　尿酸在尿液中以稀醇式钠盐、钾盐形式存在。其溶解度与尿液pH有关。随着尿液pH降低而向游离型尿酸转移。尿液滴定曲线表明，当pH5.0时，未解离的尿酸占85%，每100ml尿液只能溶解尿酸盐15mg。大部分未解离的尿酸即以微晶体形式沉积。倘大量沉积于远端集合管，即可造成管腔堵塞，引起急性肾功能衰竭。沉积于肾盂，则形成结晶尿；若同时有较多蛋白基质存在，则可形成尿酸性肾结石。所以，酸性尿十分不利于尿酸盐的排泄。倘尿pH7.0时，尿酸的溶解度可以达到pH5.0时的10倍以上。故尿中尿酸沉淀与否定与尿pH水平有极其重要关系。此外，每天总尿量多少、尿酸盐排泄总量、尿中其他稳定物质含量等因素也会影响尿酸的沉积。
　　四、肾脏的尿酸盐代谢
　　肾脏对尿酸的盐的代谢包括三个过程，即肾小球滤过、肾小管重吸收和再分泌。其中任何一个环节发生障碍均可导致高尿酸血症。
　　（一）正常代谢过程　　血中的尿酸盐，约有92%～95%能通过肾小球基底膜，只有5%～8%与不扩散成分结合，循环于血液中。经基底膜滤过的尿酸盐约90%～98%被近曲小管和亨利氏攀重吸收，尿中排出的尿酸盐，约80%～85%来自近曲小管和远曲小管再分泌后，第二次被部分重吸收的剩余部分。
　　（二）痛风病人的代谢缺陷痛风病人24h尿酸排泄量减少，表明肾小管对尿酸盐的分泌存在缺陷，可能是供应肾小管的血流量降低，尿酸盐进入肾小管细胞速率减低或分泌转运系统障碍。只有当血尿酸盐含量比正常值高119～178μmol/L(2～3mg/dl)时，方可能达到同样的排泄率。
　　（三）水、电解质代谢紊乱地尿酸盐排泄的影响尿酸盐水在近曲小管的转运和水钠代谢平衡关系密切。脱水、缺钠、应用利尿剂、尿崩症等引起血容量不足，致近曲小管对钠和水的重吸收增加，尿酸重吸收亦随之增加，以致血清尿酸盐浓度升高。钠潴留、妊娠、抗利尿激素分泌亢时等引起血容量增加，则尿酸重吸收减少，廓清增加，血清尿酸盐浓度降低。
　　（四）有机酸对尿酸盐转运的竞争某些有机酸能够竞争性抑制尿酸协的排泄。如乳酸酸中毒、酮症酸中毒时，乳酸、β-羟丁酸和乙酰乙酸排泄增加，即竞争性抑制尿酸盐的排泄，从而使血清尿酸盐浓度明显升高。某些排尿酸药如丙磺舒，亦为有机酸，既能抑制肾小管对尿酸盐的分泌，又能抑制其重吸收。如小剂量能抑制尿酸再分泌而引起尿酸潴留；较大剂量则有排尿酸作用。阿司匹林亦然，小剂量时抑制再分泌，引起尿酸潴留；大剂量时则阻碍肾小管对尿酸盐的重吸收，从而增加尿酸排泄。
　　（五）肾脏病变对尿酸盐排泄的影响肾脏实质性病变如肾脏炎症、心血管病变、高血压导致肾功能不全时，肾小球滤过率降低可引起血清尿酸含量升高，随之肾小管代偿性分泌增加，胃肠排泄亦代偿性增多。但当肾小球滤过率降低至＜25ml/min时，上述代偿功能即失去作用。故尿毒症病人，血清尿酸明显升高。部分主要损害肾小管的疾病如多囊肾、铅中毒时，其血清尿酸含量升高，则主要为肾小管再分泌减少所致。
　　五、急性关节炎的发生机制
　　（一）尿酸钠微晶体的形成　　血液或滑囊液中，尿酸钠浓度达到饱和状态，即出现结晶沉淀。故急性痛风性关节炎发作，与高尿酸血症程度呈正相关。然而，许多高尿酸血症病人，终生无急性关节炎发作。有些病人是在高尿酸血症持续多年后，才有痛风发生。相反，少数急性痛风病人，血尿酸浓度却显著低于饱和状态。还有一部分病人，在降尿酸治疗后，诱发急性痛风，即所谓尿酸盐游走性发作。其机制可能与下述因素相关。
　　1.蛋白多糖学说 Roberts认为软骨和滑囊液中含有多种蛋白多糖。每个蛋白多糖分子，不但占有较大空间，而且带有大量负电荷。蛋白多糖的阴离子间隙可以明显增加尿酸钠的可溶性，从而抑制其结晶的形成。若蛋白多糖分子结构不完整，或经胰蛋白酶消化，则使尿酸盐溶解度降低，即抑制微结晶的形成的功能下降，则可能导致急性痛风发作。
　　2.温度相关学说　人体内中心体温与人肢体远端及外周关节腔内温度之间，有一定梯度。如足趾、耳缘等温度明显低于中心体温。有人测得膝关节腔内温度约为32℃较中心体温低5℃。Loeb报告，尿酸盐在体温37℃、pH7.4时，溶解度为404μmol/L(6.8mg/dl)，而在30℃时为268μmol/L(4.0mg/dl)。这意味着?趾关节腔内尿酸浓度＞268μmol/L(4.5mg/dl)，即可能形成结晶沉淀。痛风病人典型的足部关节炎常在夜间发作，即可能与温度降低有关。
　　痛风性关节炎发生的自行终止，亦可以温度解释。因为急性发作时局部温度升高，使尿酸钠溶解度明显升高，微晶体逐渐溶解吸收，故炎症逐渐消退。此外，机体处于应激状态，肾上腺皮质激素分泌增多，尿酸钠排泄增加，也可能是病人急性发作自行终止的另一原因。
　　3.创伤及其他影响因素 Hatz认为结缔组织的机械性损伤是引起发作的促发因素。损伤促使关节腔滑囊表面尿酸盐结晶脱落，引致痛风发作。急性痛风常在露宿野外发作，并且常累及第一趾跖趾关节，与病人行走时，此关节承受体重的应力最大有关。
　　此外，关节腔及其周围组织血液供应相对较少，运动时，组织耗氧量增加，无氧酵解乳酸产生增多以致pH下降等，均可诱使急性痛风发作。
　　（二）白细胞在发作过程中的作用　　在尿酸钠微晶体导致急性关节炎发作中，多形核白细胞起重要作用。实验表明，以抗白细胞血清或万古霉素造成动物白细胞减少后，则尿酸钠微晶体不能引起急性关节炎发作。当白细胞恢复正常后，多可导致炎症发作。现已了解前风急性炎症过程的生化反应主要有以下几点：
　　1.多形核白细胞的吞噬作用　关节腔滑膜表面的尿酸钠晶体脱落至关节腔时，滑囊液中多形核白细胞及滑膜细胞，主要是IgG免疫球蛋白和其他物质，与微晶体吸附包围，其中IgG-Fc段可与中性粒细胞的Fc受体反应，促进中性粒细胞对结晶的吞噬作用，被吞噬的尿酸钠结晶能迅速使中性粒细胞溶解，释出溶酶体酶，并增强白细胞中超氧化物生成。
　　2.趋化因子的释放　多形核白细胞吞噬微晶体搬弄是非，微晶体被一层薄膜胞绕形成吞噬体，吞噬体与一级溶酶体融合，形成二级溶酶体，二级溶酶体，二级溶酶体释放出白细胞趋化因子C3a、C5a、C567。这些趋化因子吸引中性白细胞游向关节腔。
　　3.酶解及氢键作用　多形核白细胞吞噬尿酸钠晶体后，形成吞噬体。吞噬体与溶酶体相互作用或将氢离子结合到富含胆固醇与睾酮的细胞器膜上，致使细胞器穿孔，溶酶体膜破裂，释放酸性水解酶、溶酶体酶等，但并不能消化和酶解尿酸钠晶体，却使白细胞溶解、崩溃。微晶体，连同水解酶和白细胞破坏释出的胞浆酶等，均进入周围组织，引起炎症。此后，微晶体继续为其他多形核白细胞所吞噬，以致炎症进一步加剧。
　　尿酸钠在关节腔内形成微晶体沉淀，引起非特异性关节炎症是个复杂过程，可能是多种因素综合作用的结果。

　　痛风通常可分为无症状期、急性期、间歇期和慢性期。其临床表现具有许多特征，熟悉这些特征，即能对大多数病人作出临床诊断。痛风在首次关节炎发作后，经过数周以至更久的无症状间歇期，出现第二次发作。其后，多数病人急性发作逐渐频繁。若不及时治疗，势必出现关节和肾脏等组织和器官的慢性病变。
　　一、关节病变
　　（一）急性痛风性关节炎
　　多起病急骤，首次发作常始于凌晨，通常只累及外周个别关节，约50%病例第一跖趾关节为首发关节。在整个病程中，约90%以上病人均有第一跖趾关节受累。关节局部疼痛、皮色潮红，甚至发亮，有时可见静脉扩张和瘀斑，活动受限。局部症状迅速加重，数小时内可达高峰，以至病人辗转反侧，难以忍受。常常伴有全身不适，甚至恶寒颤栗，体温升高。高热者可达39℃以上，伴心动过速，肝脏肿大，明显多尿等症状。初次发作后，轻者在数小时或1～2日内自行缓解，重者持续数日或数周后消退。炎症消退后，局部皮肤呈暗红、偏微紫色，皮肤皱缩，伴有脱屑和轻度搔痒，以后逐渐恢复。
　　除趾关节外，四肢关节均可受累，但大多数为下肢关节，越是肢体远端关节受损，其症状也愈典型。关节受累的分布及其组成比，作者综合国内报道879例依次为第一?趾（58.7%），?趾（11.7%），掌指、指间（8.9%）、踝(8.7%)、膝(3.9%)腕(2.8%)，其他关节少见。
　　约85%急性发作有下列诱因存在：⑴大量饮酒或进食富含嘌呤的食物；⑵劳累过度或关节劳损；⑶情绪激素或精神刺激；⑷受冷受潮；⑸手术或创伤；⑹药物诱发如应用利尿剂；⑺癌肿化疗或放射治疗等。
　　急性痛风性关节炎缓解后，常在1年内复发。复发频度个别差异较大，据1289例分析结果，1年内复发占62%，1～2年16%，2～5年11%，10年4%，未复发7%。
　　（二）慢性痛风性关节炎
　　随着急性发作次数的增多和病程的演进，尿酸盐在关节内外和其他组织中的沉积逐步加重，受累关节逐渐增多，关节炎症也逐渐演变成为慢性，以致形成关节畸型。从最初发病至慢性关节炎形成平均为十年左右。也有少数病例，没有急性发作，呈潜行慢性病变。
　　由于尿酸盐在关节及其周围组织中沉积引起慢性炎症反应，受累关节呈非对称性不规则肿胀和进行性强直、僵硬，以致受累关节持续性疼痛，广泛破坏并有较大皮下结节形成，终致病变关节畸形而丧失功能。
　　虽然，慢性痛风性关节炎可侵犯各部关节，并使许多关节同时受累。但很少侵及脊柱关节和肋软骨，即使侵犯也症状轻微，有时表现为胸痛、腰背痛、肋间神经痛等。
　　二、痛风结节
　　痛风结节又称痛风石，是尿酸钠沉积于组织所致。由于尿酸盐不易透过血脑屏障，故除中枢神经系统外，几乎在所有组织中均可形成痛风结节，但以关节软骨及关节周围组织多见。
　　通常，自发病10年左右，出现体表痛风结节。痛风结节的发生率与血清尿酸盐含量的关系如表36-2。尿酸盐含量μmol/L(mg/dl) 例数 结节大小 出现率% ＜541.3(＜9.1) 722 　 0 594.8～654.3(10～11) 456 小至中等 100 ＞654.3(＞11) 111 大 100 　　也有学者报告血清尿酸盐含量＜535.4μmol/L(9mg/dl)时，约5%病人出现痛风结节。国内孟昭亨等报告160例的发生率为69.5%，张开富等报告114例为50.9%。影响痛风结节发生率的原因有：
①血清尿酸含量的高低；
②病程长短；
③治疗效果。
　　体表痛风结节的好发部位是外耳，尤其以耳轮和对耳轮多见；其次为尺骨鹰嘴、膝关节囊和肌腱；少数见于指、掌、脚、眼睑、鼻软骨、角膜或巩膜。
　　痛风结节的特征：
　　①突出皮表呈淡黄色或白色圆形或椭圆形结节；
　　②数目1～10余个不等；
　　③大者如鸡蛋小者只有米粒大小；
　　④质地硬韧或较柔软；
　　⑤随体积增大，表皮变薄或损伤而破溃，可流出白色尿酸盐结晶。
　　三、肾脏损害
　　肾脏损害是痛风的第二个常见临床表现，约20%～40%痛风病人伴有肾脏病变。痛风的肾脏损害与痛风关节炎的严重程度无关，轻度关节炎可有肾脏病变，而严重关节炎病人亦可无肾脏异常。常见的肾脏损害有以下几种。
　　（一）尿酸盐肾病　单价尿酸钠在肾髓质内沉积引起间质性肾炎，致肾小球损伤最终引起肾硬化。最初表现为夜尿增多，尿比重降低，有轻至中度蛋白尿，开始为间歇性，以后发展为持续性蛋白尿。此外，可见镜检血尿及白细胞增多。病程迁延、缓慢进展，若不予以治疗，则在10～20年后出现氮质血症。倘伴有高血压、肾盂肾炎、糖尿病等，则较早进入尿毒症期。部分病人以肾小球病变为主，病程进展相对迅速，可较早发生肾功能衰竭。
　　（二）急性尿酸性肾病　严重的高尿酸血症病人，短期内有大量尿酸沉积于集合管，造成管腔阻塞、尿闭，引起急性肾功能衰竭。发生急性肾功能衰竭前，血尿酸明显升高，最高可达4760μmol/L(80mg/dl)，尿中可见泥沙样或结石状尿石排出，尿沉渣检查有大量尿酸结晶，尿pH值明显降低，尿尿酸-肌酐比值＞1.0。
　　（三）尿酸性尿路结石　在正常人群中，尿酸性尿路结石的发生率为0.01%，原发性痛风病人为20%～25%，继发痛风则高达35%～40%。出现结石的平均年龄为44岁左右，40%病人尿路结石先于痛风性关节炎出于出现，其中超过10年以上者达14%。结石成分84%是纯尿酸而不是尿酸钠盐，4%为尿酸与草酸钙混合结石。纯尿酸结石通常较小，呈圆形，质软，易碎，呈黄红或棕色，光滑而无光泽。X线片不显影，若＞2.0cm质地不纯，是可见不透光的淡阴影。造影摄片较易发现。在部分尿酸结石以肾绞痛、镜检血尿为主要表现，部分病人陈诉有混浊结晶尿或有砂石尿排出。
　　出现如下情况的病人，需要认真排除结石可能：
①长期尿路感染时好时患者；
②尿中长期出现少量蛋白尿（+～++）和少量红、白细胞，按肾炎治疗久治不愈者；
③以肾功能衰竭就医而无急性肾炎、急性肾盂炎病史者；
④长期酸性尿；
⑤家族有尿路结石病史。结石可在痛风的任何阶段形成，病人多数无痛风症状，故凡遇尿结石尿者，需要小心排除痛风及高尿酸血症。
　　四、心脏病变
　　尿酸盐可在心脏内膜、外膜、瓣膜、心肌、心肌间质和传导系统中沉积，甚至形成结石，引起心肌损害，冠状动脉供血不足、心律失常和心功能不全。对此，有人称之"痛风性"心脏病。文献中，有在二尖瓣或心脏传导系统发现尿酸盐结石，甚至引起完全性房室传导阻滞的报道。但痛风病人的心脏表现直接为尿酸盐引起者尚属少见，大部分是由于合并冠心病所致。
　　五、继发性痛风的临床特点
　　（一）具有原发疾病的临床特征
　　任何继发性高尿酸血症均可引起继发性痛风。能引起继发性高尿酸血症的主要疾病包括核酸代谢亢进和肾排泄尿酸盐降低两类见。其中，以慢性髓增生症和各种疾病所致的肾功能不全为多见。无疑，这些病人一般均具有原发疾病的临床特征。但是，有少数痛风症状可以出现在原发疾病症状之前，如慢性骨髓增生症所引起的继发痛风症状即可出现于其原发疾病症状之间数月甚至数年。
　　（二）血清尿酸盐含量明显升高
　　继发性较原发性痛风血清尿酸盐含量升高显著，有高达4759μmol/L(80mg/dl)者。从表36-4可见，＞594μmol/L者继发性痛风占75%，而原发性仅占31%。与血清尿酸盐升高同时，24h尿酸排泄量亦明显增设，如表36-5。但若病人肾脏排泄功能降低，则24h尿酸排泄量，可以不增加。
　　（三）痛风症状不典型
　　由于原发病疾病症状较重，病程较短，痛风性关节炎症状较轻且不典型，很少形成痛风结节，以致原发疾病症状往往掩盖痛风症状，加之有些原发疾病，迅速进入垂危阶段，也使继发性痛风易被忽略。
　　（四）多有肾脏受累
　　由原发疾病引致肾脏病变，诱发肾功能不全自不待言，即使因核酸代谢增加引起的继发性痛风，也可因血尿酸明显升高和尿酸大量排泄，而引起少尿型或多尿型急性肾功能衰竭和形成尿路结石。

　　实验室检查，对于痛风诊断具有重要意义，特别是尿酸盐的发现，是确诊的依据。
　　一、血、尿常规和血沉
　　1.血常规和血沉检查　急性发作期，外周血白细胞计数升高，通常为（10～20）×109/L，很少超过20×109/L。中性白细胞相应升高。肾功能下降者，可有轻、中度贫血。血沉增快，通常小于60mm/h。
　　2.尿常规检查　病程早期一般无改变，累及肾脏者，可有蛋白尿、血尿、脓尿，偶见管型尿；并发肾结石者，可见明显血尿，亦可见酸性尿石排出。
　　二、血尿酸测定
　　急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升高。一般认为采用尿酸酶法测定，男性416μmol/L(7mg/dl)，女性＞357μmol/L(6mg/dl)，具有诊断价值。若已用排尿酸药或肾上腺皮质激素，则血清尿酸含量可以不高。缓解期间可以正常。有2%～3%病人呈典型痛风发作而血清尿酸含量小于上述水平。有三种解释：
①中心体温和外周关节温度梯度差较大；
②机体处于应激状态，分泌较多肾上腺皮质激素，促进血清尿酸排泄，而远端关节内尿酸钠含量仍相对较高；
③已用排尿酸药或皮质激素治疗的影响。
　　三、尿尿酸含量测定在
　　在无嘌呤饮食及未服影响尿酸排泄药物的情况下，正常男性成人24h尿尿酸总量不超过3.54mmol/(600mg/24h)。原发性痛风病人90%尿尿酸排出小于3.54mmol/24h。故尿尿酸排泄正常，不能排除痛风，而尿尿酸大于750mg/24h，提示尿酸产生过多，尤其是非肾源性继发性痛风，血尿酸升高，尿尿酸亦同时明显升高。
　　四、关节腔穿刺检查
　　急性痛风性关节炎发作时，肿胀关节腔内可有积液，以注射针抽取滑液检查，具有极其重要诊断意义。即使在无症状期，亦可在许多关节找到尿酸钠结晶。约95%以上急性痛风性关节炎滑液中可发现尿酸盐结晶。图1为镜下所见。
　　（一）偏振光显微镜检查　将滑液置于玻片上，在细胞内或细胞外可见双折光细针状尿酸钠结晶的缓慢振动图象。用第一级红色补偿棱镜，尿酸盐结晶方向与镜轴平行时呈黄色，垂直时呈蓝色。
　　（二）普通显微镜检查　尿酸钠结晶呈杆状针状，检出率仅为偏振光显微镜的一半。若在滑液中加肝素后，离心沉淀，取沉淀物镜检，可以提高其检出率。
　　（三）紫外分光光度计测定　采用紫外分光光度计，对滑囊液或疑为痛风结节的内容物进行定性分析来判定尿酸钠，是痛风最有价值的方法。方法是首先测定待测标本的吸收光谱，然后与已知尿酸钠的吸收光谱比较。若两者相同，则测定物质即为已知化合物。
　　（四）紫尿酸胺（murexide）试验　对经过普通光学显微镜或偏振光显微镜检查发现有尿酸钠存在的标本，可行本试验以便进一步予以确认，此法简便易行。其原理是尿酸钠加硝酸后加热产生双阿脲，再加入氨溶液即生成呈紫红色的紫尿酸铵。
　　（五）尿酸盐溶解试验　在有尿酸盐结晶的滑液中，加入尿酸酶保温后，尿酸盐结晶被降解为尿囊素可见结晶消失。
　　五、痛风结节内容物检查
　　对于痛风结节进行活检或穿刺吸取其内容物，或从皮肤溃疡处采取白垩状粘稠物质涂片，按上述方法检查，查到特异性尿酸盐的阳性率极高。
　　六、X线摄片检查
　　尿酸盐易于在小关节内及其附近沉积，引起慢性炎症反应和软骨、骨皮质破坏。这些部位摄片，可见关节面或骨端皮质有透光性缺损阴影，呈穿凿样、虫蚀样、蜂窝状或囊状，病变周边骨质密度正常或增生，界限清晰，有利于与其它关节病变鉴别。在孟昭亨等报告的160例中，76例（60.3%）骨皮质有上述典型改变，其中4例引起骨折。
　　总之，实验室检查是确诊痛风和观察病情演变不可缺少的方法，尤其是发现尿酸盐结晶，是提高痛风诊断质量的关键。

　　【诊断】
　　关于痛风诊断国内尚无统一标准。一般多采用美国风湿病协会标准，美国Holmes标准以及日本修订标准。兹介绍美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎的分类标准（1977）：
　　1.滑囊液中查见特异性尿酸盐结晶；
　　2.痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查，证实含有尿酸钠结晶；
　　3.具备下列临床、实验室和X线征象等12项中6项者。
　　⑴1次以上的急性关节炎发作；
　　⑵炎症表现在1d内达到高峰；
　　⑶单关节炎发作；
　　⑷患病关节皮肤呈暗红色；
　　⑸第一跖关节疼痛或肿胀；
　　⑹单侧发作累及第一跖趾关节；
　　⑺单侧发作累及跗骨关节；
　　⑻有可疑的痛风石；
　　⑼高尿酸血症；
　　⑽X线显示关节非对称性肿胀；
　　⑾X线摄片示骨皮质下囊肿不伴有质侵蚀；
　　⑿关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。
　　总之，急性痛风根据典型临床表现，实验室检查和治疗反应不难诊断。慢性痛风性关节炎的诊断，需要认真进行鉴别，并应尽可能取得尿酸盐结晶作为依据。
　　【鉴别诊断】
　　（一）急性期的鉴别诊断
　　1.急性风湿性关节炎 病前有A族溶血性链状菌感染史，病变主要侵犯心脏和关节，下述特点可资鉴别：
　　①青少年多见；
　　②起病前1～4周常有溶血性链球菌感染如咽类、扁桃体炎病史；
　　③常侵犯膝、肩、肘、踝等关节，并且具有游走性对称性；
　　④常伴有心肌炎、环形红斑和皮下结节等表现；
　　⑤抗溶血性链球菌抗体升高如ASO＞500U，抗链球菌激酶＞80U、抗透明质酸酶＞128U；
　　⑥水杨酸制剂治疗有效；
　　⑦血尿酸含量正常。
　　2.假性痛风　由焦磷酸钙沉积于关节软骨引起，尤以A型急性性发作时，表现与痛风酷似。但有下述特点：
　　①老年人多见；
　　②病变主要侵犯膝、肩、髋等大关节；
　　③X线摄片见关节间隙变窄和软骨钙化灶呈密点状或线状，无骨质破坏改变；
　　④血清尿酸含量往往正常；
　　⑤滑液中可查见焦磷酸钙单斜或三斜晶体；
　　⑥秋水仙碱治疗效果较差。
　　3.化脓性关节炎　主要为金黄色葡萄球菌所致，鉴别要点为：
　　①可发现原发感染或化脓病灶；
　　②多发生岁重大关节如髋、膝关节，并伴有高热、寒颤等症状；
　　③关节腔穿刺液为脓性渗出液，涂片镜检可见革兰阳性葡萄球菌和培养出金黄色葡萄球菌；
　　④滑液中无尿酸盐结晶；
　　⑤抗前风药物治疗无效。
　　4.外伤性关节炎
　　①有关节外伤史；
　　②受累关节固定，无游走性；
　　③滑液中无尿酸盐结晶；
　　④血清尿酸不高。
　　5.淋病性关节炎　急性发作侵犯趾关节与痛风相似，但有下述特点：
　　①有冶游史或淋病表现；
　　②滑液中可查见淋病双球菌或细菌培养阳性，无尿酸结晶；
　　③青霉素G和环丙氟哌酸治疗有效，可资鉴别。
　　（二）慢性期的鉴别诊断
　　1.慢性类风湿怀关节炎 本病常呈慢性经过，约10%病例在关节附近有皮下结节，易与不典型痛风混淆。但本病：
　　①指趾小关节常呈对称性棱形肿胀，与单侧不对称的痛风关节炎截然不同；
　　②X线摄片显示关节面粗糙、关节间隙变窄，有时部分关节面融合，骨质普遍疏松，但无骨皮质缺损性改变；
　　③活动期类风湿因子阳性，关节液无尿酸盐结晶查见。
　　2.银屑病性关节炎　本病亦以男性多见，常非对称性地侵犯远端指趾关节，且0.5病人血甭尿酸含量升高，故需与痛风鉴别。其要点为：
　　①多数病人关节病变发生于银屑病之后；
　　②病变多侵犯指趾关节远端，半数以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起；
　　③X线像可见严重的关节破坏，关节间隙增宽、指趾末节骨端骨质吸收缩短发刀削状；
　　④关节症状随皮损好转而减轻或随皮损恶化而加重。
　　3.结核变态反应性关节炎　由结核杆菌感染引起变态反应所致。
　　①常先累及小关节，逐渐波及大关节，且有多发性、游走性特征；
　　②病人体内有活动性结核病灶；
　　③可有急性关节炎病史；也可仅表现为慢性关节痛，但从无关节强直畸形；
　　④关节周围皮肤常有结节红斑；
　　⑤X线摄片显示骨质疏松，无骨皮质缺损性改变；
　　⑥滑液可见较多单核细胞，但无尿酸盐结晶；⑦结核菌素试验强阳性，抗痨治疗有效。
　　（三）误诊
　　痛风较易误诊。在欧美等国家，由于痛风比较多见，以致医师有时将非痛风疾病诊断为痛风。而在国内，由于痛风比较少见，常易将痛风诊为非痛风疾病。作者认为，主要原因有二：一是诊断者对于痛风缺乏认识；二是痛风表现不够典型。
　　1.痛风的漏诊　痛风性关节炎是被误诊的疾病，急性期以误诊风湿性关节炎为最多，发作间期以类风湿性关节炎为常见。此外，外科医师常将痛风误诊为丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎等。
　　对于痛风合并的尿酸性尿路结石，由于结石症可以为痛风的首发症状，故易误诊为单纯尿路结石，而漏诊痛风。痛风结节破溃流出白垩样物，则误诊为骨髓炎或结核性脓肿。
　　2.被误诊为痛风的疾病　另一方面在痛风多发地区，常将一些有关节表现的其它疾病，误诊为痛风，这些疾病包括：老年人骨质增生症或骨质疏松症引起的关节痛、高尿酸血症合并神经痛风或关节痛综合征等。1991年Wolfe等在9108例风湿病门诊初诊病人中，有164例（1.8%）非痛风病人被误诊为痛风，其中有风湿性关节炎、假性痛风、纤维织炎、银屑病性关节炎等。
　　3.值得吸取的经验　近十余年来，国内痛风的发病率确有增加趋势，为了防止漏诊，下述经验可供参考：
　　1.熟悉痛风的临床特征　痛风临床表现确有许多特点，熟悉这些特点，是防止漏诊的前提。
　　2.了解高尿酸血症的演变　痛风急性发作前或发作时，绝大多数病人血尿酸升高。但在间歇期或慢性期，则血尿酸含量往往正常，故不应以血尿酸正常，轻率排除痛风诊断。
　　3.慎重评价干扰炎症过程药物的治疗反应　各种有机酸消炎药、肾上腺皮质激素、保泰松等药物，即可使痛风急性炎症缓解，也可使非痛风性关节炎症状缓解，故不应作为痛风的诊断依据，也不应作为诊断风湿性、类风湿性关节炎以及其它结缔组织病并有关节病变的依据。
　　4.对于尿路结石病人应排除潜在性痛风多发性或复发性的尿路结石，可能为痛风的首发症状，注意复查血尿酸，必要时作24小时尿尿酸定量，以防痛风漏诊。
　　5.重视X线像的特征 痛风病人有的骨、关节X成像呈缺损性改变，具有较大的特征性，对于罹患数年的病人，阳性率较高。据此可以与上述需要鉴别的关节病变进行鉴别。
　　6.尽量进行尿酸盐特征性检查　关节滑囊液或痛风结节内容物作尿酸检查的阳性率极高，国内病例报告作该项检查者较少，值得大力提倡。

　　治疗目的在于：(1)用抗炎药物终止急性发作;(2)每天预防性应用秋水仙碱以防止反复急性发作(若发作频繁);(3)通过降低体液内尿酸盐浓度,预防单钠尿酸盐结晶进一步沉积和消除已经存在的痛风石.预防性保护措施应针对两个方面,即防止骨,关节软骨侵蚀造成的残疾和防止肾脏损伤.特殊疗法应根据本病所处不同时期及病情轻重选用.应治疗同时存在的高血压,高脂血症及肥胖症.
　　急性发作秋水仙碱的疗效一般都很显著,通常于治疗后12小时症状开始缓解,36~48小时内完全消失.秋水仙碱的用法及剂量是每2小时口服1mg,服到获得疗效或者一直服到出现腹泻或呕吐为止.严重发作者可能需要服4~7mg(平均5mg).对一次发作给予的剂量在48小时内不可超过7mg.该治疗常可引起腹泻. 若消化道对秋水仙碱不能耐受,也可经静脉给药,用0.9%氯化钠溶液将秋水仙碱1mg稀释到20ml,缓慢注射(>2~5分钟),24小时内用量不得超过 2mg.预防性口服秋水仙碱同时给予静脉注射秋水仙碱可引起严重的骨髓抑制,甚至死亡.秋水仙碱引起的腹泻可造成严重的电解质紊乱,尤其在老年人可导致严重后果.
　　非类固醇抗炎药(NSAID)对已确诊的痛风急性发作有效.通常与食物一起服用,连续服2~5天.NSAID可以引起许多并发症,包括胃肠道不适,高钾血症(出现于那些依赖前列腺素E2 维持肾血流量的病人)和体液潴留.用NSAID有特别危险的病人包括老年病人,脱水者,尤其有肾脏疾病史的病人.
　　抽吸关节和液,随后注入皮质类固醇酯也可控制痛风急性发作.根据受累关节的大小,注入强的松龙叔丁乙酯10~50mg.ACTH80u单剂量肌内注射是一种非常有效的治疗方法,和静脉用秋水仙碱一样,特别适用于术后不能服药的痛风发作的病人.多关节发作时,也可短期应用强的松,如20~30mg/d.偶尔需联合应用几种药物治疗痛风急性发作.
　　除特殊疗法外,还需要注意休息,大量摄入液体,防止脱水和减少尿酸盐在肾脏内的沉积.病人宜进软食.为了控制疼痛,有时需要可待因30~60mg.夹板固定炎症部位也有帮助.降低血清尿酸盐浓度的药物,必须待急性症状完全控制之后应用.
　　慢性疾病的治疗 秋水仙碱每次口服0.6mg,每日1~3次(取决于对药物的耐受能力和病情轻重)能降低痛风急性发作的次数.当发现急性发作的第一征兆时,立即额外服用一次秋水仙碱1~2mg,常能制止痛风发作.长期服用秋水仙碱可引起神经病变或肌病.
　　秋水仙碱不能阻止痛风石造成的进行性关节破坏.然而,无论是用促进尿酸排泄药物来增加尿酸排泄,还是用别嘌呤醇阻断尿酸合成,均可使血清内尿酸盐浓度下降到正常范围并长期维持下去,从而防止发生上述关节损伤.在出现严重痛风石时,每日并用这二类药物,可使多数痛风石溶解.总之,凡是具有痛风石,血清尿酸盐浓度长期>9mg/dl(>0.53mmol/L)或者血清尿酸浓度虽然轻度升高但有持续的关节症状或肾功能受损者,都是降低血清尿酸盐治疗的指征.
　　在静止期,控制高尿酸血症开始时必须每日并用秋水仙碱或NSAID治疗,这是因为控制高尿酸血症的各种疗法在开始几周或几个月内易于引起痛风急性发作.定期检查血清尿酸盐浓度有助于评价药效.根据能否有效降低血清尿酸盐浓度,来调节药物的种类与剂量.痛风石需要数月乃至数年才能溶解,应维持血清尿酸水平<4.5mg/dl(<0.26mmol/L).
　　促进尿酸排泄疗法,口服丙磺舒(500mg片剂)或苯磺唑酮(100mg片剂)均可,调节用药剂量以维持血清尿酸盐浓度在正常范围.开始给予半片每日2 次.逐渐增加药量达到每日4片.苯磺唑酮比丙磺舒作用强,但毒性也大.水杨酸盐能对抗上述两种药物的促进尿酸盐排泄作用,应避免作用.对乙酰氨基酚具有与水杨酸类似的镇痛作用,却不影响尿酸排泄.
　　用别嘌呤醇200~600mg/d(分次用)抑制尿酸合成,同样也能控制血清尿酸盐浓度.与促酸药合用时,最初剂量宜小,逐渐加量直至尿酸水平接近 4.5mg/dl(0.26mmol/L).该药除能阻断尿酸形成中酶的作用(黄嘌呤氧化酶)之外,还能纠正嘌呤的过度合成.这时处理反复出现尿酸结石或有肾功能障碍的病人,特别有利.明确的尿酸结石能通过别嘌呤醇治疗得到溶解.别嘌呤醇的副作用主要有轻度胃肠道不适,潜在危险性的皮疹,肝炎,血管炎和白细胞减少.
　　辅助疗法所有痛风患者都需要摄入大量液体,每日至少3L,尤其是以前患有慢性尿酸结石患者更应如此.服用碳酸氢钠或柠檬酸三钠5g,每日3次,使尿液碱化.临睡前服用乙酰唑胺50mg,能有效碱化晨尿.注意避免尿液过碱化,因为这可能促进草酸钙结晶沉积.因为药物完全可以有效降低血清尿酸盐浓度,所以通常不需要严格限制饮食中嘌呤含量.在痛风静止期应设法减轻肥胖病人的体重.正常皮肤区域的巨大痛风石可以手术切除,其他的痛风石均应通过适当的降低血尿酸治疗缓慢地解决.为使肾结石崩解可考虑使用体外超声波碎石术.

　　依据欧美对痛风患者死亡原因的统计，因痛风而产生的并发症中，以合并缺血性心脏病占最多，其次是尿毒症、脑血管疾病、恶性肿瘤等。但在亚洲地区日本的研究却以以尿毒症居首位，其次才是缺血性心脏病、脑血管疾病及恶性肿瘤。不论是什么样的并发症，这些研究统计数据都值得我们重视。
　　1. 肾机能障碍：痛风如果没好好治疗，则长期持续高尿酸血症，会使过多的尿酸盐结晶沈淀在肾脏内，造成痛风性肾病，或引起肾机能障碍。
　　2. 缺血性心脏病：所谓缺血性心脏病，是指输送氧气及营养给心脏肌肉的冠状动脉硬化或阻塞，以致血液的流通受到阻碍，因而引起胸痛及心肌坏死，主要有狭心症及心肌梗塞，这就好像自来水管一样，由于污垢阻塞的关系，水管口径愈来愈小，终致水流量减少或完全不通。严格来说这种情况所有人均会发生，所不同的是有些人会受到特殊因素的影响而加速进行而已，目前美国心脏病协会就把痛风列为缺血性心脏病的危险因素及动脉硬化的促进因子。因为痛风如未好好治疗，持续的高尿酸血症会使过多的尿酸盐结晶沈淀在冠状动脉内，加上血小板的凝集亢进，均加速了动脉硬化的进展。
　　3. 肾结石：根据统计，痛风病人出现肾结石的机率为正常人的一千倍左右;由于尿中的尿酸量越多、酸碱度越酸，越容易发生结石，因此必须多?⒖?水、服用小苏打以防止肾结石之发生。
　　4. 肥胖症：我国由于经济快速成长，粮食充足，因此肥胖的人越来越多;肥胖不但会使尿酸合成亢进，造成高尿酸血症，也会阻碍尿酸的排泄，易引起痛风、合并高血脂症、糖尿病等。其主要原因为经常暴饮暴食，因此肥胖者应减肥。
　　5. 高血脂症：痛风的人较常暴饮暴食，且多有肥胖现象，因此合并高血脂症的很多，这与发生动脉硬化有很密切的关系。
　　6. 糖尿病：对痛风病患做口服葡萄糖负荷试验，结果发现有30-40%合并「轻症非胰岛素依赖型」糖尿病;那是肥胖及暴饮暴食引起胰岛素感受性低所致，如能早期就用饮食疗法，并控制体重，胰岛素的感受性很快即可复原。
　　7. 高血压：痛风病人大约一半合并高血压，除了上述因肾机能障碍引起的肾性高血压之外，痛风病人合并肥胖也是原因之一。由于高血压治疗药常使用降压利尿剂，会抑制尿酸排泄，而使尿酸值升高，此点必须注意。